Soins courants : Plafond et limites de remboursements?

Oui, il peut exister des plafonds ou limites de remboursement pour certains soins courants.

Ces limites sont définies dans votre contrat de complémentaire santé et varient selon le type de soin concerné : optique, dentaire, paramédical, médecine douce, etc.

Comprendre ces plafonds vous permet d’anticiper les frais restants à votre charge.

Les principaux types de plafonds et leurs exemples

1. Plafond annuel global

Certaines mutuelles fixent un montant maximal remboursé sur une année pour une catégorie de soins.

👉 Exemple : votre contrat prévoit un plafond de 200 € par an pour les soins d’ostéopathie. Si vous atteignez ce montant après quatre séances, les suivantes resteront à votre charge.

2. Plafond par acte médical

Certains actes sont limités à un montant fixe, quel que soit le tarif du professionnel.
👉 Exemple : pour un détartrage dentaire, la mutuelle peut rembourser jusqu’à 40 € par séance. Si votre dentiste facture 60 €, vous devrez payer la différence.

3. Plafond par équipement ou par période

Les contrats d’optique ou d’audioprothèse, par exemple, appliquent souvent des plafonds sur une durée définie.
Exemple : un plafond de 300 € tous les deux ans pour des lunettes (monture + verres). Si vous changez de lunettes avant la fin de cette période, vous ne serez pas remboursé.

4. Forfaits spécifiques pour soins non pris en charge par la Sécurité sociale

Certains contrats prévoient des forfaits pour couvrir des actes non remboursés du tout par l’Assurance Maladie.
 Exemple : un forfait de 100 € par an pour la diététique ou de 150 € pour la psychothérapie, non reconnus par la Sécurité sociale.

5. Suivi des remboursements et dépassements

Les plafonds sont cumulables sur différents postes, et une fois atteints, les remboursements cessent.
 Exemple : si vous avez atteint votre plafond annuel de 500 € pour les soins paramédicaux (kinésithérapie, orthophonie), les séances suivantes ne seront plus remboursées par votre mutuelle.

Les plafonds varient selon la formule souscrite. Consultez régulièrement votre tableau de garanties pour vérifier vos droits et adapter votre contrat si besoin.